申請書一覧

①適用関係

申請書名申請書記入例
01マイナンバー届出書PDF版
Excel版
02資格取得届PDF版
Excel版
03資格喪失届PDF版
Excel版
04月額変更届PDF版
Excel版
05月額変更届降給理由書PDF版
06-1年間平均算定の申立書(定時)Word版
06-2年間平均算定の申立書(随時)Word版
07-1年間平均算定の同意書(定時)Excel版
07-2年間平均算定の同意書(随時)Excel版
08被保険者賞与支払届PDF版
Excel版
09被保険者賞与支払届総括表PDF版
10産前産後休業申請書Excel版
11育児休業申請書Excel版
12被扶養者異動届Excel版
13被扶養者現況届(配偶者用)PDF版
14被保険者証再交付申請書PDF版
15被保険者証回収不能届PDF版
Excel版
16任意継続申請書PDF版
17子(新生児)の被扶養者申請に伴う配偶者の状況確認についてPDF版

②給付関係

申請書名申請書記入例
01限度額適用認定申請書PDF版
02高額療養費支給申請書PDF版記入例
03療養費支給申請書PDF版
04はり・きゅう療養費申請書PDF版
05あんま・マッサージ療養費申請書PDF版
06-1傷病手当金支給申請書PDF版記入例
06-2新型コロナウィルス感染症による傷病手当金請求に関しての報告書PDF版
07出産手当金請求書PDF版記入例
08出産育児一時金請求書PDF版
09出産育児一時金等内払金差額分・出産育児付加金支払依頼書PDF版
10出産育児一時金等請求書(事前申請用)PDF版
11埋葬料請求書PDF版
12負傷原因届PDF版
13負傷原因届(第三者行為用)PDF版

③健診・補助金等

申請書名申請書記入例
01人間ドック申込書PDF版
02婦人科単独検診PDF版
03保養所利用補助金申請書PDF版
04インフルエンザ予防接種補助金取りまとめ表PDF版
05インフルエンザ予防接種補助金支給申請書PDF版
06特定健診受診券申込書PDF版
07特定健診質問票PDF版
08JOYFiT証明書発行申請書PDF版
09任意継続者用インフルエンザ予防接種補助金支給申請書PDF版
10関西サイクルスポーツセンター(パスワードは保険者番号)PDF版
11ハーブ園割引券(パスワードは保険者番号)PDF版

④その他(証明・変更届等)

申請書名申請書記入例
01事業所用健康保険加入証明書Word版
02事業所用健康保険料納入証明書Word版
03個人用健康保険加入証明書Word版
04口座振替用紙(事業所用)PDF版
05被委任者届(事業所用)PDF版
06住所変更届(個人用)PDF版
07氏名変更届(個人用)PDF版
08適用事業所名称/所在地変更(訂正)届PDF版