申請書一覧

①適用関係

申請書名申請書記入例
01マイナンバー届出書PDF版
Excel版
02資格取得届PDF版
Excel版
03資格喪失届PDF版
Excel版
04月額変更届PDF版
Excel版
05月額変更届降給理由書PDF版
06年間平均算定の申立書Word版
07年間平均算定の同意書Excel版
08被保険者賞与支払届PDF版
Excel版
09被保険者賞与支払届総括表PDF版
10産前産後休業申請書Excel版
11育児休業申請書Excel版
12被扶養者異動届Excel版
13被扶養者現況届(配偶者用)PDF版
14被保険者証再交付申請書PDF版
15被保険者証回収不能届PDF版
Excel版
16任意継続申請書PDF版
17子(新生児)の被扶養者申請に伴う配偶者の状況確認についてPDF版

②給付関係

申請書名申請書記入例
01限度額適用認定申請書PDF版
02高額療養費支給申請書PDF版記入例
03療養費支給申請書PDF版
04はり・きゅう療養費申請書PDF版
05あんま・マッサージ療養費申請書PDF版
06傷病手当金支給申請書PDF版
07出産手当金請求書PDF版
08出産育児一時金請求書PDF版
09出産育児一時金等内払金差額分・出産育児付加金支払依頼書PDF版
10出産育児一時金等請求書(事前申請用)PDF版
11埋葬料請求書PDF版
12負傷原因届PDF版
13負傷原因届(第三者行為用)PDF版

③健診・補助金等

申請書名申請書記入例
01人間ドック申込書PDF版
02婦人科単独検診PDF版
03保養所利用補助金申請書PDF版
04インフルエンザ予防接種補助金取りまとめ表PDF版
05インフルエンザ予防接種補助金支給申請書PDF版
06特定健診受診券申込書PDF版
07特定健診質問票PDF版
08JOYFiT証明書発行申請書PDF版
09任意継続者用インフルエンザ予防接種補助金支給申請書PDF版
10関西サイクルスポーツセンター(パスワードは保険者番号)PDF版
11ハーブ園割引券(パスワードは保険者番号)PDF版

④その他(証明・変更届等)

申請書名申請書記入例
01事業所用健康保険加入証明書Word版
02事業所用健康保険料納入証明書Word版
03個人用健康保険加入証明書Word版
04口座振替用紙(事業所用)PDF版
05被委任者届(事業所用)PDF版
06住所変更届(個人用)PDF版
07氏名変更届(個人用)PDF版

⑤特例改定

申請書名申請書記入例
01【特例】被保険者報酬月額変更届PDF版
Excel版
02【特例】標準報酬月額の改定に係る申立書PDF版
Word版
03【特例】標準報酬月額の改定に係る同意書PDF版
Word版
04【特例】月額変更届(8月~12月急減)PDF版
Excel版
05【特例】月額変更届(休業回復)PDF版
Excel版
06【特例】月額変更届(定時決定特例)PDF版
Excel版
07【特例】申立書(8月~9月急減)PDF版
Word版
08【特例】本人同意書PDF版
Word版