医療費が高額になったときの申請書

医療費の自己負担には「限度額」があり、医療機関の窓口で支払った額が一定額を超えた場合は、後日健康保険組合に申請することにより、「高額医療費」として払戻しされます。

必要書類 高額療養費支給申請書
対象者 加入者全員
提出期限 支払った時から2年以内
提出先 健康保険組合
備考 領収証の写しを添付のうえ健保組合へ提出。決定までには3か月ほどかかります。

医療費が高額になる予定、入院等の予定があるときの申請書

予め高額になることが分かっているときには前もって「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関に提示することにより、その月の支払額が自己負担限度額まで(医療機関ごと)になります。

必要書類 限度額適用認定申請書
対象者 加入者全員
提出先 健康保険組合
備考 原則、届出があった月の1日から発行します。
※申請をしないで、医療費(自己負担分)を全額支払った場合は、別途高額療養費の申請をしてください。診療月の概ね3ヶ月後に払戻しされます。お勤めの方は事業所宛のお支払いとなります。

高額療養費とは

同月(1日〜月末まで)にかかった医療費(窓口での負担額)が自己負担限度額を 超えた場合、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。

※自己負担限度額は、年齢や所得状況になどにより設定されています。

病気やけがで医療機関を受診するとき、健康保険証を提示すれば自己負担額は3割など決められ ていますが医療費が数百万円など高額になったときに上限を設け、負担を抑えてくれる制度です。

手術などで医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、限度額適用認定証を提示す ると便利です。

【70歳未満の方】

標準報酬月額 高額医療費算定基準額 4回目以降
(多数該当)
83万円以上 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
53万円以上 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
28万円以上 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
28万円未満 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

ポイント

  • 総医療費とは医療費の総額(10割)である
  • 療養を受けた月以前に1年間(12ヶ月)に3ヶ月以上高額療養費の支給を受けている場合は4ヶ月目から自己負担額がさらに軽減される
  • 70歳以上の方は金額が異なります。
  • 1年間(直近12ヶ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは

「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

自己負担額の合算(世帯合算)

被保険者や被扶養者が同月に病気やけがで医療機関を受診した場合、自己負担額は世帯で合算することができます。

対象

・1つの医療機関を受診した際の1ヶ月の自己負担額が21,000円以上の場合 (同じ医療機関であっても医科入院、医科外来、歯科外来などに分かれる)

・同世帯の被保険者と被扶養者(同一の健康保険に加入している)の医療費

※1回分の窓口負担では上限額を超えなくても同じ月であれば複数回受診した支払額が合算されます。

※調剤薬局での支払いのある場合、処方箋を発行した医療機関も合算対象となります

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対象にならない費用

健康保険適用外の治療費は対象になりません。

  • 入院時の食事代や差額ベッド代
  • 美容整形の治療費
  • 先進医療や自由診療

高額療養費の受け取り方法

高額療養費を受け取るには、以下の2つの方法があります。

  1. 医療費を支払った後に払い戻しを受ける方法
  2. 事前申請しておき窓口での支払いを抑える方法

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2.に関して、転院その他合算対象になる場合は改めて①の申請が必要です。詳しくは健康保険組合までお尋ねください。

70歳以上の方

2018年8月診療分から

所得区分 外来特例
(個人)
高額医療費算定基準額 4回目以降
(多数該当)
現役並み所得Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上
課税所得690万円以上)
廃止 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
現役並み所得Ⅱ
(標準報酬月額53万円以上79万円以下
課税所得380万円以上)
廃止 167,400円+ (総医療費-558,000円)×1% 93,000円
現役並み所得Ⅰ
(標準報酬月額28万円以上50万円以下
課税所得145万円以上)
廃止 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般
(標準報酬月額26万円以下
課税所得145万円未満)
18,000円 57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円 -
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円 -