こんな時どうする?

給付・現金給付関係高額療養費

高額療養費とは

被保険者や被扶養者が1月の間に支払った窓口負担額が一定の額(自己負担限度額)を超えたときには、その超えた額が健康保険組合から払い戻されたり、窓口負担が一定の額までで済むようになるという制度です。

限度額については、年齢、標準報酬月額ごとに設定が異なります。
年齢の区分は以下のとおりです。

70歳未満の人だけの世帯の場合
70歳以上75歳未満の人だけの世帯の場合
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいる世帯の場合


70歳未満の人だけの世帯の場合

表1
70歳未満の方の自己負担限度額
所得区分 自己負担限度額(単独) 多数該当
(上位所得者) 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
(一般)  80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
 57,600円  44,400円
(低所得者)  35,400円  24,600円

※各所得区分(70歳未満)
 ア… 診療月の標準報酬月額が83万円以上である被保険者とその家族 
 イ… 標準報酬月額が53万円以上83万円未満の被保険者及びその家族
 ウ… 標準報酬月額が28万円以上53万円未満の被保険者及びその家族
 エ… 標準報酬月額が28万円未満の被保険者及びその家族
 オ… 市区町村民税非課税者である被保険者とその家族


  単独
外来 同じ医療機関に外来でかかったときの、1人・1ヶ月の窓口負担額が表1の自己負担限度額を超えたとき、超えた額が払い戻されます。
入院 同じ医療機関に入院したときの一人・1ヶ月の医療費部分の窓口負担額が、表1の自己負担限度額を超えたとき、超えた額が払い戻されます。
限度額適用認定証……高額療養費の事前申請のようなものです。
入院・通院時、支払前に「限度額認定証」を申請いただくと、組合から表1の限度区分を表記した「限度額認定証」を交付します。
窓口で提示することにより、窓口でお支払いただく負担額が表1の限度額までとなります。
入院・通院それぞれで高額となった場合には下記②の世帯合算に該当する場合があります。
詳しくは組合までおたずねください。
世帯合算
同じ世帯(この場合、健康保険の記号番号が同じ世帯、という意味です)で1ヶ月に21,000円以上の窓口負担が2件以上ある場合は、合計して表1の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が支払われます。
21,000円を超えていれば、入院・外来は問いません。(コルセット等の装具費用も含まれます)

例えば、「一般区分ウ」の世帯の被扶養者の方が入院して21,000円以上の窓口負担額が発生し、被保険者の方が外来で21,000円以上の負担があり、その負担額の合計が80,100円を超えていた場合は、高額療養費の対象となります。
世帯合算には外来だけではなく、外来で調剤を指示されて薬局に支払った薬代を含んで21,000円を超えていればその分も合算対象となります。

また、世帯合算の対象となるものは「医療機関単位」です。
例えば同じ月に、A病院で7,000円、B病院で17,000円かかったとすると、合計すると21,000円を超えますが、医療機関単位では超えないため、対象になりません。
詳しくは組合までおたずねください。
多数該当
同じ世帯(世帯の定義は世帯合算と同じ)で、直近12ヶ月に高額療養費が支給された月数が3ヶ月以上になった場合は、4ヶ月目からは、表1の「多数該当」の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。






70歳以上75歳未満の人だけの世帯の場合
 高齢受給者証をお持ちの方が対象です。
 平成30年8月より、区分がさらに細分化され、現役並み所得者(Ⅰ、Ⅱ)の区分の方は、限度額認定証の提示も必要になります。
 現役並(Ⅰ、Ⅱ)の区分の方が窓口で限度額認定証を提示しない場合、窓口負担額は現役並(Ⅲ)の限度額となります。

表2
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(平成29年8月1日~)
所得区分 個人単位
(外来のみ)
世帯単位
(入院含む)
多数該当
現役並所得者 57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 14,000円 57,600円  44,400円
年間上限144,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円



70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(平成30年8月1日~)赤字が変更点
所得区分 個人単位(外来のみ) 世帯単位(入院含む) 多数該当
現役並Ⅲ
標準報酬月額83万以上
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
現役並Ⅱ
標準報酬月額53万~79万
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  93,000円 
 現役並Ⅰ
標準報酬月額28万~50万
80.100円+(総医療費-267,000円)×1%  44,400円 
一般
標準報酬月額26万以下
18,000円 57,600円  44,400円
年間上限144,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円

⑴現役並所得者…高齢受給者証が「3割」と印字されている方です。
(標準報酬月額28万円以上)
⑵一般所得者…高齢受給者証が「2割」と印字されている方です。
(標準報酬月額26万円以下)
⑶低所得者…市区町村民税非課税者の方です。(別途申請が必要)
個人単位
外来のみ 外来の場合の1人・1ヶ月の窓口負担額の合計が、表2の「個人単位」の自己負担限度額を超えたとき、超えた額が払い戻されます。
70歳以上の場合は、1件が21,000円以上である必要はありません。
合計が限度額を超えていれば対象となります。
また、平成29年8月1日より、年間限度額の設定が新設されました。(一般所得者のみ)
8月1日~翌年7月31日までの間に年間の自己負担額が144,400円を超えていた場合に申請ができます。
ただし、7月31日の時点で、所得区分が一般所得者であることが条件となります。
詳しくは健康保険組合までおたずねください。
入院のみ 入院の場合は、自動的に自己負担限度額までの徴収となるため、入院分のみでは対象となりません。
世帯単位(入院含む)
同じ世帯(この場合、健康保険の記号番号が同じ世帯、という意味です)の70歳以上の方で、1ヶ月のすべての窓口負担額(外来は表2の「個人単位」の自己負担限度額を適用後に残る窓口負担額、入院分は自動計算された後に残る窓口負担額)を合計し、「世帯単位」の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が支払われます。
1件が21,000円以上である必要はありません。
多数該当
同じ世帯(世帯の定義は世帯合算と同じ)で、直近12ヶ月に高額療養費が支給された月数が3ヶ月以上になった場合は、4ヶ月目からは、表2の「多数該当」の自己負担限度額を超えたときに、超えた額が払い戻されます。
ただし、多数該当になるのは現役並所得者のみです。

※平成30年8月1日より、現役並所得者は個人単位、世帯単位の区別はなくなりました。個人単位、世帯単位併せての一月の限度額となります。






70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいる世帯の場合

70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人がいる世帯では、世帯合算して高額療養費が支給されます。
この場合、次の方法で高額療養費の額を計算し、世帯で最も高いものが払い戻されることとなります。

70歳以上75歳未満の人の1ヶ月の外来の窓口負担額を個人毎に合計し、表2の「個人単位(外来のみ)」の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。
70歳以上75歳未満の人の1ヶ月の外来の窓口負担額と入院の窓口負担額を世帯で合計し、表2の「世帯単位(入院含む)」の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。
70歳未満の人の窓口負担額(21,000円以上のものに限る)と70歳以上75歳未満の人のすべての窓口負担額を合計し、表1の自己負担限度額を超えた額が高額療養費の額になります。




高額療養費・・補足

高額療養費は、医療機関から組合宛に提出される医療費の請求書(「レセプト」といいます)を確認し、支払われます。
このレセプトは、医療機関から「診療報酬支払基金」という審査機関を経由して組合に届けられます。
支払基金を経由して「レセプト」が組合に届くまでに2ヶ月ほどかかります。
組合では、「レセプト」を確認してから高額療養費を決定し、支給するため、お支払までに3ヶ月ほどお時間をいただいております。
(「診療報酬支払基金」で審査のために「レセプト」の到着が遅れることもあります)


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